Kronični prostatitis - vnetna bolezen prostate različnih etiologij (vključno z neinfekcijskimi), ki se kaže z bolečino ali nelagodjem v medeničnem predelu in motnjami uriniranja 3 mesece ali več.
I. Uvodni del
Ime protokola: Vnetne bolezni prostate
Koda protokola:
Koda(e) ICD-10:
N41. 0 Akutni prostatitis
N41. 1 Kronični prostatitis
N41. 2 Absces prostate
N41. 3 Prostatocistitis
N41. 8 Druge vnetne bolezni prostate
N41. 9 Vnetna bolezen prostate, neopredeljena
N42. 0 Kamni v prostati
Prostatni kamen
N42. 1 Kongestija in krvavitev v prostati
N42. 2 Atrofija prostate
N42. 8 Druge določene bolezni prostate
N42. 9 Bolezen prostate, neopredeljena
Okrajšave, uporabljene v protokolu:
ALT - alanin aminotransferaza
AST - aspartat aminotransferaza
HIV – virus humane imunske pomanjkljivosti
ELISA - encimski imunski test
CT - računalniška tomografija
MRI - slikanje z magnetno resonanco
MSCT – večrezinska računalniška tomografija
DRE – digitalni rektalni pregled
PSA - prostata specifični antigen
DRE – digitalni rektalni pregled
PC - rak prostate
CPPS – sindrom kronične medenične bolečine
TUR - transuretralna resekcija prostate
Ultrazvok – ultrazvočni pregled
ED – erektilna disfunkcija
EKG - elektrokardiografija
IPSS – International Prostate Symptom Score (mednarodni indeks simptomov za bolezni prostate)
NYHA – Newyorško združenje za srce
Datum razvoja protokola: 2014
Kategorija pacientov: moški v rodni dobi.
Uporabniki protokola: andrologi, urologi, kirurgi, terapevti, splošni zdravniki.
Stopnje dokazov
Raven |
Vrsta dokazov |
| 1a | Dokazi izhajajo iz meta-analize randomiziranih preskušanj |
| 1b | Dokazi iz vsaj enega randomiziranega preskušanja |
| 2a | Dokazi, pridobljeni iz vsaj enega dobro načrtovanega, nadzorovanega, nerandomiziranega preskušanja |
| 2b | Dokazi, pridobljeni iz vsaj ene dobro načrtovane, nadzorovane, kvazieksperimentalne študije |
| 3 | Dokazi, pridobljeni iz dobro načrtovanih neeksperimentalnih raziskav (primerjalne raziskave, korelacijske raziskave, analize znanstvenih poročil) |
| 4 | Dokazi temeljijo na izvedenskem mnenju ali izkušnjah |
Stopnje priporočila
| A | Rezultati temeljijo na homogenih, visokokakovostnih kliničnih preskušanjih, specifičnih za težave, z vsaj enim randomiziranim preskušanjem |
| IN | Rezultati, pridobljeni iz dobro načrtovanih, nerandomiziranih kliničnih študij |
| Z | Klinične študije ustrezne kakovosti niso bile izvedene |
Razvrstitev
Klinična klasifikacija
Klasifikacija prostatitisa (Nacionalni inštitut za zdravje (NYHA), ZDA, 1995)
I. kategorija - akutni bakterijski prostatitis;
Kategorija II – kronični bakterijski prostatitis, najdemo v 5-10% primerov; Kategorija III – kronični abakterijski prostatitis/sindrom kronične medenične bolečine, diagnosticiran v 90% primerov;
Podkategorija III A – sindrom kronične vnetne medenične bolečine s povečanjem levkocitov v izločkih prostate (več kot 60% skupnega števila primerov); Podkategorija III B – CPPS - sindrom kronične nevnetne medenične bolečine (brez povečanja levkocitov v izločku prostate (približno 30%));
Kategorija IV – asimptomatsko vnetje prostate, odkrito med pregledom za druge bolezni, na podlagi rezultatov analize izločkov prostate ali njene biopsije (histološki prostatitis); pogostnost te oblike ni znana.
Diagnostika
II. Metode, pristopi in postopki diagnostike in zdravljenja
Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov
Osnovne (obvezne) diagnostične preiskave, ki se izvajajo ambulantno:
- zbiranje pritožb, anamneza;
- digitalni rektalni pregled;
- izpolnjevanje vprašalnika IPSS;
- ultrazvočni pregled prostate;
- izločanje prostate;
Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo ambulantno: izločanje prostate;
Najmanjši seznam pregledov, ki jih je treba opraviti pri napotitvi na načrtovano hospitalizacijo:
- splošni krvni test;
- splošna analiza urina;
- biokemični krvni test (določitev glukoze v krvi, bilirubina in frakcij, AST, ALT, timolnega testa, kreatinina, sečnine, alkalne fosfataze, amilaze v krvi);
- mikroreakcija;
- koagulogram;
- HIV;
- ELISA za virusni hepatitis;
- fluorografija;
- EKG;
- krvna skupina.
Osnovne (obvezne) diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišničnem nivoju:
- PSA (skupaj, brezplačno);
- bakteriološka kultura izločanja prostate, pridobljenega po masaži;
- transrektalni ultrazvočni pregled prostate;
- bakteriološka kultura izločka prostate, pridobljenega po masaži.
Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišničnem nivoju:
- uroflowmetrija;
- cistotonometrija;
- MSCT ali MRI;
- uretrocistoskopija.
(raven dokazov - I, moč priporočila - A)
Diagnostični ukrepi, izvedeni v nujni fazi: niso izvedeni.
Diagnostična merila
Pritožbe in anamneza:
Pritožbe:
- bolečina ali nelagodje v predelu medenice, ki traja 3 mesece ali več;
- Pogosta lokalizacija bolečine je perineum;
- občutek nelagodja je lahko v suprapubični;
- občutek nelagodja v dimljah in medenici;
- občutek nelagodja v skrotumu;
- občutek nelagodja v rektumu;
- občutek nelagodja v lumbosakralni regiji;
- bolečine med in po ejakulaciji.
Anamneza:
- spolna disfunkcija;
- zatiranje libida;
- poslabšanje kakovosti spontane in/ali ustrezne erekcije;
- prezgodnja ejakulacija;
- v kasnejših fazah bolezni je ejakulacija počasna;
- »brisanje« čustvene obarvanosti orgazma.
Vpliv kroničnega prostatitisa na kakovost življenja je po enotni lestvici ocenjevanja kakovosti življenja primerljiv z vplivom miokardnega infarkta, angine pektoris in Crohnove bolezni (raven dokazov - II, moč priporočila - B).
Fizični pregled:
- otekanje in občutljivost prostate;
- povečanje in glajenje medianega žleba prostate.
Laboratorijske raziskave
Da bi povečali zanesljivost rezultatov laboratorijskih preiskav, jih je treba opraviti pred imenovanjem ali 2 tedna po koncu jemanja antibakterijskih sredstev.
Mikroskopski pregled izločka prostate:
- določitev števila levkocitov;
- določanje količine lecitinskih zrnc;
- določitev števila amiloidnih teles;
- določitev števila Trousseau-Lallemandovih teles;
- določitev števila makrofagov.
Bakteriološka študija izločkov prostate: določitev narave bolezni (bakterijski ali abakterijski prostatitis).
Merila za bakterijski prostatitis:
- tretji del urina ali izločka prostate vsebuje bakterije istega seva v titru 103 CFU/ml ali več, pod pogojem, da je drugi del urina sterilen;
- desetkrat ali več povečanja titra bakterij v tretjem delu urina ali v izločku prostate v primerjavi z drugim delom;
- tretji del urina ali izloček prostate vsebuje več kot 103 CFU/ml pravih uropatogenih bakterij, ki se razlikujejo od drugih bakterij v drugem delu urina.
Dokazan je prevladujoč pomen pri pojavu kroničnega bakterijskega prostatitisa gramnegativnih mikroorganizmov iz družine Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp itd. ) in Pseudomonas spp ter Enerococcus faecalis.
Vzorčenje krvi za določitev serumske koncentracije PSA je treba opraviti ne prej kot 10 dni po DRE. Prostatitis lahko povzroči povečanje koncentracije PSA. Kljub temu, ko je koncentracija PSA nad 4 ng/ml, je za izključitev raka prostate indicirana uporaba dodatnih diagnostičnih metod, vključno z biopsijo prostate.
Instrumentalne študije:
Transrektalni ultrazvok prostate: za diferencialno diagnozo, za določitev oblike in stadija bolezni z naknadnim spremljanjem med zdravljenjem.
Ultrazvok: ocena velikosti in volumna prostate, ehostruktura (ciste, kamni, fibrozno-sklerotične spremembe v organu, abscesi prostate). Hipoehogena območja v perifernem območju prostate so sumljiva na raka prostate.
Rentgenske študije: z diagnosticirano obstrukcijo izstopne odprtine mehurja za razjasnitev vzroka in določitev nadaljnjih taktik zdravljenja.
Endoskopske metode (uretroskopija, cistoskopija): izvajajo se po strogih indikacijah z namenom diferencialne diagnoze, vključno z antibiotiki širokega spektra.
Urodinamske študije (uroflowmetrija): določanje profila tlaka v sečnici, študija tlak/pretok,
Cistometrija in miografija mišic medeničnega dna: ob sumu na obstrukcijo izhoda iz mehurja, ki pogosto spremlja kronični prostatitis, ter nevrogene motnje uriniranja in delovanja mišic medeničnega dna.
MSCT in MRI medeničnih organov: za diferencialno diagnozo z rakom prostate.
Indikacije za posvetovanje s strokovnjaki: posvetovanje z onkologom - če je PSA več kot 4 ng / ml, da se izključi maligna tvorba prostate.
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza kroničnega prostatitisa
Za diferencialno diagnozo je treba oceniti stanje rektuma in okoliških tkiv (raven dokazov - I, moč priporočila - A).
Nozologije |
Značilni sindromi/simptomi | Diferenciacijski test |
| Kronični prostatitis | Povprečna starost bolnikov je 43 let. Bolečina ali nelagodje v predelu medenice, ki traja 3 mesece ali več. Najpogostejša lokalizacija bolečine je perineum, vendar se lahko občutek nelagodja pojavi v suprapubičnem, dimeljskem predelu medenice, pa tudi v skrotumu, danki in ledveno-križnični regiji. Bolečina med in po ejakulaciji. Urinska disfunkcija se pogosto kaže kot iritativni simptomi, redkeje kot simptomi obstrukcije izhodne odprtine mehurja. |
MED - lahko zaznate oteklino in občutljivost prostate, včasih pa njeno povečanje in gladkost medianega žleba. Za diferencialno diagnozo je treba oceniti stanje rektuma in okoliških tkiv. Izločanje prostate - določimo število levkocitov, lecitinskih zrn, amiloidnih telesc, Trousseau-Lallemandovih telesc in makrofagov. Izvede se bakteriološka študija izločkov prostate ali urina, pridobljenega po masaži. Na podlagi rezultatov teh študij se določi narava bolezni (bakterijski ali abakterijski prostatitis). Kriteriji za bakterijski prostatitis
Ultrazvok prostate pri kroničnem prostatitisu ima visoko občutljivost, a nizko specifičnost. Študija omogoča ne le diferencialno diagnozo, temveč tudi določitev oblike in stopnje bolezni z naknadnim spremljanjem med zdravljenjem. Ultrazvok omogoča oceno velikosti in volumna prostate, ehostrukture |
| Benigna hiperplazija prostate (adenom prostate) | Pogosteje ga opazimo pri ljudeh, starejših od 50 let. Postopno povečanje uriniranja in počasno povečanje zastajanja urina. Značilno je povečano uriniranje ponoči (pri kroničnem prostatitisu pogostejše uriniranje podnevi ali zgodaj zjutraj). | PRI - prostata je neboleča, povečana, gosto elastična, osrednji žleb je zglajen, površina je gladka. Izločanje prostate - količina izločanja se poveča, vendar število levkocitov in lecitinskih zrn ostane v fiziološki normi. Reakcija izločanja je nevtralna ali rahlo alkalna. Ultrazvok - opazimo deformacijo vratu mehurja. Adenoma štrli v votlino mehurja v obliki svetlo rdečih grudastih tvorb. V kranialnem delu prostate pride do znatne proliferacije žleznih celic. Struktura adenomov je homogena s področji zatemnitve pravilne oblike. Povečanje žleze je v anteroposteriorni smeri. Pri fibroadenomu se zaznajo svetli odmevi iz vezivnega tkiva. |
| Rak prostate | Prizadeti so ljudje, starejši od 45 let. Pri diagnosticiranju kroničnega prostatitisa in raka prostate je lokalizacija bolečine enaka. Bolečine pri raku prostate v ledvenem predelu, križnici, perineumu in spodnjem delu trebuha so lahko posledica tako procesa v sami žlezi kot metastaz v kosteh. Pogosto pride do hitrega razvoja popolne retencije urina. Pojavijo se lahko hude bolečine v kosteh in izguba teže. | IF - določeni so posamezni vozli hrustančne gostote ali grudasta gosta infiltracija celotne prostate, ki je omejena ali se širi na okoliška tkiva. Prostata je negibna, neboleča. PSA - več kot 4, 0 ng / ml Biopsija prostate - določi se zbirka malignih celic v obliki odlitkov kanalov. Za atipične celice so značilni hiperkromatizem, polimorfizem, variabilnost velikosti in oblike jeder ter mitotične figure. Cistoskopija - določimo bledo rožnate grudaste mase, ki obročasto obdajajo vrat mehurja (posledica infiltracije stene mehurja). Pogosto otekanje, hiperemija sluznice, maligna proliferacija epitelijskih celic. Ultrazvok - asimetrija in povečanje prostate, njena pomembna deformacija. |
Zdravljenje
Cilji zdravljenja:
- odprava vnetja v prostati;
- lajšanje simptomov poslabšanja (bolečina, nelagodje, motnje uriniranja in spolne funkcije);
- preprečevanje in zdravljenje zapletov.
Taktika zdravljenja
Zdravljenje brez zdravil:
Dieta št. 15.
Način: splošno.
Zdravljenje z zdravili
Pri zdravljenju kroničnega prostatitisa je potrebna sočasna uporaba več zdravil in metod, ki delujejo na različne dele patogeneze in omogočajo izločanje povzročitelja okužbe, normalizacijo krvnega obtoka v prostati, ustrezno drenažo acinov prostate, zlasti v perifernih con, normalizacija ravni bistvenih hormonov in imunskih reakcij. Priporočajo se antibakterijska zdravila, antiholinergiki, imunomodulatorji, nesteroidna protivnetna zdravila, angioprotektorji, vazodilatatorji, masaža prostate, možna je tudi terapija z zaviralci alfa.
Druga zdravljenja
Druge vrste zdravljenja, ki se izvajajo ambulantno:
- transrektalna mikrovalovna hipertermija;
- fizioterapija (laserska terapija, blatna terapija, fonoelektroforeza).
Druge vrste storitev na stacionarni ravni:
- transrektalna mikrovalovna hipertermija;
- fizioterapija (laserska terapija, blatna terapija, fonoelektroforeza).
Druge vrste zdravljenja, zagotovljene v nujni fazi: niso zagotovljene.
Kirurški poseg
Kirurški posegi, ki se izvajajo ambulantno: niso izvedeni.
Kirurški poseg, zagotovljen v bolnišničnem okolju
Vrste:
Transuretralni rez na 5, 7 in 12 uri.
Indikacije:
izvajajo v bolnišničnem okolju, če ima bolnik fibrozo prostate s klinično sliko obstrukcije izhoda iz mehurja.
Vrste:
Transuretralna resekcija
Indikacije:
uporaba pri kalkuloznem prostatitisu (še posebej, če so kamni lokalizirani, ki jih ni mogoče konzervativno zdraviti v osrednjem, prehodnem in periuretralnem območju).
Vrste:
Resekcija semenčičnega tuberkula.
Indikacije:
s sklerozo semenskega tuberkula, ki ga spremlja okluzija ejakulacijskih in izločevalnih kanalov prostate.
Preventivni ukrepi:
- opustitev slabih navad;
- odpravljanje vpliva škodljivih vplivov (mraz, telesna nedejavnost, dolgotrajna spolna abstinenca itd. );
- prehrana;
- zdraviliško zdravljenje;
- normalizacija spolnega življenja.
Nadaljnje upravljanje:
- opazovanje pri urologu 4-krat na leto;
- Ultrazvok prostate in rezidualni urin v mehurju, DRE, IPSS, izloček prostate 4x letno
Indikatorji učinkovitosti zdravljenja in varnosti diagnostičnih in terapevtskih metod, opisanih v protokolu:
- odsotnost ali zmanjšanje značilnih pritožb (bolečina ali nelagodje v medenici, perineumu, suprapubičnem predelu, dimeljskih območjih medenice, skrotumu, danki);
- zmanjšanje ali odsotnost otekanja in občutljivosti prostate glede na rezultate DRE;
- zmanjšanje vnetnih indikatorjev izločanja prostate;
- zmanjšanje otekline in velikosti prostate glede na ultrazvok.